Ведущий специалист управления медицинской экспертизы и защиты прав застрахованных г. Ноябрьск (Врач-эксперт)

Обязанности

• Осуществлять работу с базой данных застрахованных граждан, реестрами счетов медицинских организаций, представленных на оплату оказанной медицинской помощи - анализировать реестры, представленные медицинскими организациями к оплате с целью проверки соответствия кодирования заболеваний, указанных в этих реестрах клинико-статистическим группам и страховой принадлежности застрахованного лица.
• Комплектовать полученную медицинскую документацию, формировать и оформлять заключения о результатах экспертизы, проверять соответствие кодов дефектов и финансовых санкций, применяемых к медицинским организациям, составлять описи и сопроводительные письма для рассылки врачам-экспертам и в МО, в том числе в программном продукте РТ МИС Единая цифровая платформа.
• Получать документацию от МО, а также формировать выгрузку из программного продукта РТ МИС Единая цифровая платформа, предназначенную для экспертизы, и обеспечивать ее повторную доставку внештатным врачам-экспертам.
• Проводить медико-экономическую экспертизу (при наличии высшего медицинского образования).
• Проводить экспертизу качества по профилю специальности в случае включения в региональный реестр экспертов и медико-экономическую экспертизу.
• Составлять заключения о результатах медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи при наличии высшего медицинского образования.
• Принимать участие в обсуждении результатов экспертизы с экспертами МО при наличии высшего медицинского образования.
• Своевременно изучать и вести текущий учет документов, относящийся к сфере деятельности управления медицинской экспертизы и защиты прав застрахованных Компании, содержать документацию в надлежащем порядке.
• Владеть навыками работы и оформления программного продукта Экспертиза КМП, электронного документооборота ТФОМС ЭДО.
• Готовить в пределах своей компетенции необходимые статистические данные для последующего предоставления директору упраления.
• Консультировать застрахованных граждан об их правах и обязанностях в системе обязательного медицинского страхования, фиксировать сведения об обращениях в электронном журнале обращений, на платформе обратной связи Минздрава РФ ПОС в части полномочий Управления.
• Выполнять функции страхового представителя 2 уровня по администрированию письменных обращений по вопросам качества оказанной медицинской помощи, а также обеспечение индивидуального информирования и сопровождения застрахованных лиц при организации оказания медицинской помощи по результатам диспансеризации.
• Выполнять функции страхового представителя 3 уровня в рамках принятия мер, направленных на соблюдение прав граждан, на получение медицинской помощи необходимого объема, качества, в установленные сроки (при наличии высшего медицинского образования.
• Проводить и организовывать работу в установленные нормативными актами сроки с письменными и устными обращениями, в том числе поступившими по сети интернет, через электронный журнал обращений и др.

Требования

• законодательные, нормативные и методические материалы, касающиеся страховой деятельности; региональные нормативные акты в сфере охраны здоровья граждан, обязательного медицинского страхования, Тарифное соглашение, инструкцию о порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации; основы делопроизводства и внутреннего документооборота; правила внутреннего трудового распорядка, Коллективный договор, а также другие внутренние локальные нормативные акты Компании; нормативно-правовые документы по клинико-экспертной работе; медицинскую статистику; порядок работы с претензиями, письмами, заявлениями и жалобами застрахованных граждан; основы этики при работе с клиентами и коллегами; правила делового общения и правила ведения телефонных переговоров с клиентами Компании; правила и нормы охраны труда, техники безопасности, производственной санитарии и противопожарной защиты.

Квалификация

• врач